小儿远端肾小管酸中毒简介：
肾小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是由于远端肾小管上皮细胞排泌氢离子和（或）近端肾小管上皮对HCO3-的重吸收障碍所导致的临床综合征。其临床表现以阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒、肾钙化、肾结石为特征。
部位：腰部
科室：小儿科
症状：代谢性酸中毒、低钾血症、恶心与呕吐、代谢性酸中毒、低钾血症、恶心与呕吐、消瘦、脱水、腹痛、腹泻、心律失常、发热
检查项目：尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶、尿β半乳糖苷酶、酚红排泄试验、尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶、尿β半乳糖苷酶、酚红排泄试验、肾小管氨马尿酸最大排泄量试验、对氨马尿酸清除率、尿沉渣管型、肾小管葡萄糖最大重吸收量试验、β-羟丁酸、溶菌酶、β-半乳糖苷酶
相关疾病：小儿丙酸血症、小儿先天性高氨血症、乳酸性酸中毒 代谢性酸中毒、Ⅳ型肾小管性酸中毒
小儿远端肾小管酸中毒原因：
一、发病原因
原发性dRTA为常染色体显性或隐性遗传，继发性dRTA者常是由于其他疾病影响到肾小管功能所致，可见于高丙种球蛋白血症、原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、移植肾排斥反应、髓质海绵肾、梗阻性肾病、特发性高钙尿症肾钙化、Wilson病、失盐性先天性肾上腺皮质增生症、药物及毒素导致肾损害（如锂、两性霉素B、甲苯、地高辛等）。
二、发病机制
1.发病机制
dRTA的主要缺陷在于远端小管泌H+功能的不足。肾皮质集合管上皮细胞中存在一种间介细胞（intercalated cell），其腔膜上有H+-ATP酶（质子泵），能分泌H+，H+与管腔内的NH3和NaHP04结合后以NH+4和H2PO-4形式排出体外。而髓质集合管主细胞（principal cell）具有吸收钠、排出钾的作用。这两种细胞的功能障碍可导致泌H+不足，目前认为有以下几种机制
（1）分泌型（secretory defect）：H+-ATP酶功能障碍，小管上皮不能分泌H+。
（2）反漏型（gradient defect）：细胞膜缺陷使H+通透性增高，H+反流入小管上皮细胞。
（3）速率依赖型（rate-dependent defect）：质子泵泌H+速率下降。
（4）电压依赖型（voltage-dependent defect）：使管腔内负电位差减低。原发性dRTA的基因突变有两种。常染色体显性遗传主要涉及细胞Cl-HCO3-阴离子交换转运蛋白（AE1）基因的突变。常染色质隐性遗传则涉及质子泵B亚基的缺陷（ATP6B1）。
2.病理生理
正常情况下，在远端肾小管和集合管是通过H+-Na+交换分泌H+，以调节酸碱平衡。本病时远端肾小管排H+障碍，H+在体内积聚，尿NH+4和可滴定酸（TA）排出减少，引起代谢性尿酸化障碍和酸中毒。由于远端肾小管H+-Na+交换减少，导致K+-Na+交换占优势，使大量K+丢失，造成低钾血症。同时Na+回吸收减少，引起低钠血症和继发性醛固酮增多，以增加Na+和Cl-的吸收。Cl-的潴留造成高氯血症。
长期低钾使远端肾小管浓缩功能受损，出现多饮、多尿。持续酸中毒导致机体动用骨缓冲系统，骨中的钙、磷游离入血，尿钙排出增加，血钙降低，因而刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，促进骨质溶解破坏，减少骨质生成，使尿钙进一步增多，抑制磷的再吸收，使尿磷增多，血磷降低。碱性尿有助于浓度增高的尿钙、尿磷形成肾结石和肾实质钙盐沉着，继而引起肾间质损害，最终导致肾功能不全，枸橼酸盐是尿钙溶解的重要因素，酸中毒时，枸橼酸盐排出减少，重吸收增加，促进肾钙化。
小儿远端肾小管酸中毒症状：
临床上可分为婴儿型及幼儿型。前者生后几个月内发病，男婴多见，为常染色体隐性遗传。后者常在2岁后出现症状，以女性多见，为染色体显性遗传。dRTA主要临床特点有
1.发病年龄
原发性dRTA可以在生后即有临床表现，但出现典型症状时多在2岁以后。
2.慢性酸中毒表现
生长发育落后及厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等慢性代谢性酸中毒表现，有时生长落后为惟一表现。不完全型dRTA可无酸中毒表现而仅出现低钾、肌无力或肾钙化。
3.尿浓缩功能减退
多饮、多尿，不明原因脱水，还可出现脱水热、休克，系由于低钾引起尿浓缩功能减退所致。
4.低钾血症
肌肉软弱无力甚至周期性瘫痪等低钾表现比较突出，系泌H+减少引起低钾血症所致。严重时影响心脏，出现期前收缩等严重心律失常和循环衰竭。
5.佝偻病表现
骨质脱钙、骨骼软化、骨骼畸形、前囟宽大且闭合延迟等佝偻病表现，维生素D治疗无效。
6.肾钙化与肾结石
肾结石常见于年长儿及成人，可与肾钙化同时或单独出现，并可伴有血尿、肾积水与泌尿道感染。结石多为磷酸钙，少数为草酸钙和鸟粪石。脓尿常持续存在，可能与肾钙化有关。
7.几种特殊的dRTA
（1）兼有近端肾小管性酸中毒和远端肾小管性酸中毒（Ⅲ型）：见于婴儿，可早至生后1月发病，随着年龄增长，HCO3-丢失可减轻。
（2）不完全性dRTA：可伴有肾钙化但无代谢性酸中毒，虽尿液酸化障碍，但排NH+4多，排TA少。大多在对完全性dRTA家族进行筛查时发现，也有不少为散发病例或继发于其他疾病。
（3）dRTA伴耳聋：为常染色体隐性遗传，男女均可患病，耳聋出现时间从新生儿期至年长儿不等。
（4）短暂性肾小管酸中毒：最早由Lightwood于1935年报道，酸中毒为一过性，可能是一些未被认识的环境因素所致，如维生素D中毒、磺胺药肾损害或汞中毒等。多在2岁左右自愈。
（5）继发性dRTA：见于多种全身性疾病或肾脏疾病。患者同时具有原发病的临床表现。 本病典型者诊断不难，根据生长发育落后，烦渴、多饮、多尿，顽固性佝偻病和肾钙化、肾结石等表现，血生化检查具备五低两高特征，即低血磷、低血钾、低血钙、低血钠和低二氧化碳结合力（或低血清pH值）以及高血氯、高血清碱性磷酸酶，且在酸中毒时，尿pH>6.0即可确定诊断。下述一些诊断试验主要用于酸中毒不明显的不完全性dRTA诊断，以及用于了解dRTA是泌H+缺陷、电压依赖性缺陷（高K+性dRTA），还是梯度缺陷（反漏型）。 1.NH4Cl负荷试验 NH4Cl负荷试验通过服用酸性药物使肌体产生代谢性酸中毒，来测试肾小管泌氢功能，主要用于轻型或不完全性dRTA的诊断。
（1）三日法：口服氯化铵[0.1g/（kg·d），分3次服用]或氯化钙[0.5g/（kg·d），分3次服用]3天，当血气分析示 pH<7.35，HCO3-<20mmol/L时，尿pH仍>5.5则说明存在肾小管酸化功能障碍，提示dRTA。试验中应避免出现严重酸中毒，血HCO3-不宜降得过低（<15mmol/L）。
（2）单剂简便方法：30min内口服氯化铵（0.1g/kg），随后留6h尿测尿pH，由于此剂量氯化铵可降低HCO3-4～6mmol/L，故如尿 pH仍>5.5则为阳性。
8.硫酸钠试验
原理是在有贮钠因素情况下，硫酸钠的滴注增加到达远端的肾单位的Na+，并有效地被吸收。而SO 于难吸收的负离子，增加了管腔内的负电位，使肾小管上皮细胞与管腔的电位差加大，负电位促进H+的排泄（主要增加尿NH+4的排泄）。若对硫酸钠滴注无反应，尿仍不能酸化，表明H+分泌缺陷。试验方法：试验前12h口服贮盐激素9-氟氢化可的松1mg，或在试验前12h以及2～4h前各肌注去氧皮质酮 5mg。试验前如采用低盐饮食则结果更为正确。4%Na2SO4 1000ml于40～60min内静脉滴注完毕。每升中加入30mEq的NaHCO3以避免由于迅速灌注Na2SO4发生中毒。尿标本应在灌注后连续3h 收集。正常人尿pH应降至5.5以下（常<5.0），泌H+障碍以及电压依赖型则>5.5，但反漏型（梯度缺陷）亦可<5.5。
9.呋塞米试验
肌注呋塞米2mg/kg（<40mg/kg），髓襻Cl-吸收减少，远端小管及集合管Cl-增多，负电荷增加，与输注Na2SO4产生同样效果，方法简单、敏感，也较为可靠。
10.NaHCO3负荷试验
反映集合管泌氢及维持H+梯度的能力。当有H+泵功能障碍或因电压依赖缺陷而影响泌氢时，尿中HCO3-缺少，使尿CO2压力不升高，尿与血CO2分压差<20mmHg，反漏型则可>30mmHg。方法：静注1mmol/L的NaHCO3，3ml/min，每15～30min直立位排尿1 次，测尿pH以及CO2分压，当连续3次尿pH>7.8时，于二次排尿间抽血查CO2分压，再计算尿CO2分压与血CO2分压差值。
11.中性磷酸盐负荷试验
原理与NaHCO3负荷试验相同，也用于区别反漏型dRTA。
小儿远端肾小管酸中毒诊断：
dRTA临床上应与肾小球性酸中毒、各种佝偻病、家族性周期性麻痹相鉴别。
1.肾小球性酸中毒
既往有肾脏疾病史，有明显尿异常，常伴贫血与高血压，血Cr-多正常而血肌酐增高，血与尿pH一致性降低。
2.家族性周期性麻痹
有家族史，男性多见，尿检正常，无酸中毒，发作之前常有饱餐、高糖饮食、剧烈运动、外伤、感染等诱因。 3.家族性低磷血症性抗维生素D佝偻病 佝偻病症状与体征突出，但无酸中毒及其他dRTA表现。
小儿远端肾小管酸中毒并发症：
营养障碍、佝偻病或骨软化症，部分发生肾结石或肾钙化，晚期发展成尿毒症，少数有神经性耳聋等。
小儿远端肾小管酸中毒治疗：
西医治疗
dRTA的治疗以控制酸中毒、纠正电解质紊乱、防止骨骼畸形及肾脏钙化为原则，继发性dRTA应尽可能消除病因，对于先天性dRTA需终身坚持服药，在儿童生长发育时期尤为重要。
1.纠正酸中毒
dRTA应给予2～5mmol/（kg·d）的碱性药物，以纠正酸中毒，防止各种骨病及生长落后的发生。可选用
（1）碳酸氢钠0.2～0.4g/（kg·d）。
（2）Shohl合剂，含14%枸橼酸及9.8%枸橼酸钠，2～5ml/（kg·d）。
（3）10%枸橼酸钠及10%枸橼酸钾合剂，2～5ml/（kg·d）。
2.纠正电解质紊乱
严重低钾者可短期服用氯化钾，长期服用易加重高氯性酸中毒。一般情况下可使用Shohl合剂或单用10%枸橼酸钾口服，剂量2～4ml/（kg·d）；有低钙血症者可适当补充钙剂，如10%葡萄糖酸钙2ml/（kg·d），总量<20ml/d。
3.骨病与肾脏钙化防治
纠正酸中毒是防治骨病与肾钙化的关键。对伴有骨病者可应用维生素D制剂，如维生素D 5000～1万U/d、1,25-（OH）2D3（Rocaltrol，0.25μg/d）治疗，应注意高钙血症发生。对高钙尿症，可服用上述枸橼酸制剂治疗，必要时还可加氢氯噻嗪（双氢克尿噻），2mg/（kg·d），口服，常可减轻高钙尿症，并促进溶石与排石。
4.手术治疗
适用严重骨骼畸形影响功能者。
小儿远端肾小管酸中毒预防：
继发性RTA可见于肾小管间质性肾炎、原发性甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、肝硬化、慢性活动性肝炎、锂中毒等，因此，积极治疗和防治上述疾病为预防继发性RTA的可靠方法。
预后
原发性远端肾小管性酸中毒的预后一般较好，与治疗开始的早晚，是否坚持合理的治疗密切相关。如能在婴儿早期开始治疗，不但生长发育正常，且能阻止肾钙化。肾结石的发生率也明显降低，从而可防止肾实质性损害。如中止治疗，酸中毒及有关症状将复发。继发性dRTA的预后与原发病有关。