小儿尿路感染简介：
尿路感染(urinary tract infection，UTI)简称尿感，是指病原微生物入侵泌尿系统，并在尿中繁殖，侵入泌尿道黏膜或组织引起炎症反应。分上尿路和下尿路感染。前者指肾盂肾炎，后者指膀胱炎和尿道炎。上尿路感染的危害较大，以婴幼儿发病率最高，反复感染可形成肾瘢痕，严重者可致继发性高血压和慢性肾功能衰竭。
部位：盆腔
科室：小儿科
症状：蛋白尿、发热、恶心与呕吐、蛋白尿、发热、恶心与呕吐、 晕厥、斑疹、肾病综合征、脓性分泌物、血尿伴蛋白尿、尿液混浊、白色尿液
检查项目：血常规、尿常规、尿液细菌培养、血常规、尿常规、尿液细菌培养、中段尿细菌培养计数、溶解酶、白细胞分类计数、尿液分析（尿常规）、尿液病原体检查、尿γ-谷氨酰转移酶、中性炎症细胞吞噬试验
相关疾病：小儿莱施-尼汉综合征、真菌性尿路感染、慢性肾炎 急性肾炎
小儿尿路感染原因：
一、发病原因
各种病原微生物即为尿感的病因，大肠杆菌占75%～90%，其次为肺炎克雷白杆菌、变形杆菌、产气杆菌和产碱杆菌，近年来革兰阳性球菌的比例升高，如肠链球菌和葡萄球菌。由器械操作诱发尿感的细菌可为肠道细菌和铜绿假单胞菌。在泌尿道梗阻、结构异常、尿路结石、膀胱输尿管反流和神经源性膀胱的基础上并发的尿感可为一种以上细菌的混合感染。病毒感染，特别是腺病毒可引起出血性膀胱炎。真菌感染可能继发于糖尿病的留置导尿、免疫缺陷病或类固醇、广谱抗生素或其他免疫抑制剂的治疗过程中。
二、发病机制
主要通过上行和血行感染，邻近器官感染的直接侵犯少见。正常泌尿道通过以下机制有抗感染作用
①定期排尿将细菌冲洗出尿道；
②尿中有IgA、溶菌酶、有机酸等抗菌物质；
③泌尿道黏膜产生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮细胞分泌的黏附分子（mucin），可有效减少细菌的黏附。
所以只有在诱因存在，才为易发尿感的原因。
1.上行感染
正常小儿尿道有少许细菌存在，当机体抵抗力下降或尿道黏膜损伤时细菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、肾盂和肾间质的感染。正常输尿管蠕动可使尿液注入膀胱。女孩尿道短，上行感染机会比男孩多。婴儿用尿布，外阴容易受粪便污染是婴幼儿容易发生上行性感染的原因之一，以下因素可促发上行感染
（1）小儿解剖生理特点：小儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉弹力纤维发育不全，蠕动力弱，易于扩张，尿流不畅。
（2）膀胱输尿管反流（vesico-ureteral reflux，VUR）：输尿管分腹段、盆腔段和膀胱段，正常输尿管进入膀胱呈一钝角，向内、向下进入膀胱壁有一定的斜度和长度，输尿管膀胱连接处是由肌肉筋膜鞘组成，输尿管膀胱开口呈斜行裂隙状，起瓣膜作用。当输尿管进入膀胱的角度改变、在膀胱壁内行程太短、输尿管末端环形和纵行肌纤维数量和分布异常或输尿管膀胱开口的先天异常，以及脊髓脊膜膨出所致的神经源性膀胱均可引起输尿管膀胱反流。婴儿期下尿道神经发育不成熟，在膀胱充盈期和排尿期产生的逼尿肌功能亢进，使膀胱内压增高，改变了膀胱壁和输尿管交界处的解剖关系也引起VUR，但为暂时性。
尿反流分5级
①Ⅰ级：反流仅见于输尿管。
②Ⅱ级：反流至肾盂、肾盏。
③Ⅲ级：输尿管轻～中度扩张与扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无或轻度变钝。
④Ⅳ级：输尿管中度扩张，穹隆角完全消失。
⑤Ⅴ级：输尿管显着扩张与扭曲，肾盂肾盏显着扩张，多数肾盏不见乳头压迹。尿液反流的危害在于可造成上行性尿感反复发作引起肾瘢痕，而且，Ⅲ级以上的尿反流也可因肾盏内压力过高引起肾内反流和肾间质损害。两者同时或单独存在均可致慢性肾功能衰竭。
（3）其他先天畸形和尿路梗阻：如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾等均可使引流不畅而继发感染。此外，还可由神经源性膀胱、结石、肿瘤等引起梗阻。
（4）病原菌：病原菌的致病力也是影响尿感的主要因素，以大肠埃希杆菌为例，其菌体抗原和荚膜抗原K是决定大肠埃希杆菌尿路致病性的必要条件。此外，大肠埃希杆菌菌体表面有许多P菌毛，能表达黏附素。能特异地与泌尿道上皮细胞表面的特异受体结合，使菌体紧密黏附于泌尿道上皮，避免被尿液冲洗，得以在局部繁殖引起上行感染。
2.血行感染
在败血症或其他病灶引起的菌血症时，细菌经血流进入肾皮质和肾盂引起尿感。血行感染以新生儿多见。
小儿尿路感染症状：
因年龄和尿感部位不同而异，主要有三种表现形式：即肾盂肾炎、膀胱炎和无症状性菌尿。
1.肾盂肾炎
婴幼儿占多数，以全身感染中毒症状为主要表现，常有38.5℃以上的发热，高热时可有惊厥或寒战，同时还有全身不适、神萎、面色苍黄，呕吐、恶心、轻泻。年长儿述胁肋部或腰痛，肾区叩击痛。新生儿表现如败血症，有体重下降、喂养困难、黄疸、激惹、发热或体温不升。
2.膀胱炎
大多为年长女孩，有尿频、尿急、排尿困难、排尿不尽、下腹不适、耻骨上区疼痛、尿失禁的症状，有时尿恶臭，有外阴部湿疹。膀胱炎一般不引起发热。
3.无症状性菌尿
无症状性菌尿指小儿尿培养阳性，而无任何感染的临床症状。几乎全是女孩，但若不治疗可能发展为有症状的尿路感染。 患者多有感染或尿路刺激的临床症状，结合尿常规、尿培养菌落计数可以做出诊断。符合以下两条者可确诊。
1.清洁中段尿检查
离心镜检中白细胞≥5个/Hp，或有尿感症状。
2.中段尿培养
菌落计数≥10万/ml。
3.如无一条，应再做中段尿培养
同一细菌仍≥10万/ml，可确诊。可称无症状性菌尿。根据尿白细胞管型，血白细胞总数和中性粒细胞比例增高，血沉增快，C反应蛋白升高，提示肾盂肾炎，影像学DMSA检查，确认肾盂肾炎的存在，并了解炎症的范围和程度。上尿路感染者还应做泌尿系统B超检查，<5 岁患儿应做（尿感控制后2～3周）排泄性膀胱造影，以了解有无UVR或尿道瓣膜致尿流淤滞的尿感诱因。不伴泌尿道结构和（或）功能异常的尿感为单纯性尿感；伴结构和（或）功能异常的尿感为复杂性尿感，后者容易复发或反复感染，造成高血压和慢性肾功能衰竭的后果。
小儿尿路感染诊断：
婴幼儿急性肾盂肾炎常以急性感染中毒症状为主要表现，而缺乏泌尿系统的特殊症状，故在发热性疾病的诊断过程中应警惕尿感的可能，并注意与其他系统的急性感染做鉴别。急性肾盂肾炎严重者可合并败血症，特别是在新生儿和有阻塞性肾病者，故有明显感染中毒症状及血白细胞20×109/L～25×109/L的患者，应做血培养。除尿感外，急性肾小球肾炎病程中可有暂时性尿白细胞增多，但有血尿、水肿和高血压;急性间质性肾炎和狼疮性肾炎亦有白细胞尿，均应结合临床症状和相关检查作鉴别诊断。对一般抗菌治疗无效应和尿细菌培养多次无细菌生长的尿感，尚应结合胸片、OT试验、尿沉渣找抗酸杆菌、结核培养和静脉肾盂造影等除外泌尿系结核。蛲虫病和无良好卫生护理的儿童，包茎、会阴炎症亦可出现尿频、尿急症状，但尿白细胞正常或只略为增多，尿培养结果不符合尿感。经驱虫、加强外阴护理和局部处理可缓解症状，不必口服抗生素。
小儿尿路感染并发症：
可引发高热惊厥、败血症，反复感染可致慢性高血压和慢性肾功能衰竭等。
小儿尿路感染治疗：
一、治疗
1.一般治疗
急性期卧床休息，多饮水，饮食易消化，含足够热能和蛋白质。
2.抗感染治疗
（1）药物选择：细菌性尿感根据尿感的定位诊断及病原选药
①上尿路感染选用血和肾浓度高的药物，下尿路感染选用尿浓度高的药物。
②根据检查的病原菌及其药物敏感试验选药。
③尽可能用低毒的药物。婴幼儿应采取积极有效的治疗，如伴有呕吐、神萎者，建议静脉用药。头孢类抗生素，特别是第二、三代头孢菌素，有较好的效果，因氨苄西林（氨苄青霉素）耐药菌株有增多趋势，已有被阿莫西林/克拉维酸钾（安美汀）替代趋势。氨基糖苷类静脉滴注要慎用，时间不可长。喹诺酮类药物抗菌作用较强，但7岁以下小儿慎用。磺胺甲恶唑（SMZ）、呋喃妥因（呋喃坦啶）适用于下尿路感染的治疗，一般用药5～7天。对真菌引起的尿路感染可用抗真菌药。
（2）疗程：由于儿童膀胱炎和肾盂肾炎临床上不易区分，新生儿和小婴儿尿路感染合并畸形的比例较高，短程疗法，包括单剂量疗法和3天疗法，在儿童中均不宜推广。采用短程疗法的急性尿路感染儿童，其复发率和重新感染的机会均大于2周左右的常规疗法。只有年龄大于5岁，尿路没有畸形，才考虑采用短程疗法。急性初次上尿路感染经有效抗菌治疗，多于2～3天热渐降，尿常规迅速恢复正常，常规疗程为2周。对治疗恢复不顺利者应根据尿培养及药敏试验及时更换抗生素，疗程需4～6周。初次尿感痊愈后第1，2，3，6，12个月应随访中段尿培养及菌落计数至少1年。
（3）复发和再感染的治疗：急性尿路感染经合理抗菌治疗，多数于数天内症状消失、治愈，但有50%的患儿可有复发，多在治疗后1个月内出现。
（4）慢性肾盂肾炎的治疗：慢性肾盂肾炎常有肾皮质瘢痕形成，并伴有肾乳头和肾盂肾盏的变形扩张，或持续的肾功能损害和肾脏挛缩。慢性肾盂肾炎大多伴有膀胱输尿管反流，少数有尿路梗阻，不伴畸形者极少见。慢性肾盂肾炎的治疗包括内科保守治疗和外科治疗。对于有尿路畸形者或尿路梗阻者，应尽早手术。
（5）尿路畸形的治疗：输尿管肾盂连接处狭窄或肾结石引起的肾盂积水，后尿道瓣膜和膀胱输尿管反流Ⅲ级以上，应予手术治疗。
二、预后
对于大多数慢性尿路感染患儿，随着尿路畸形的矫正和积极的抗感染治疗，尿路感染急性发作的次数可明显降低，肾瘢痕形成的风险减少。仅少数起病年龄早，就诊时已有广泛肾瘢痕形成的慢性尿路感染的小儿，会发展成高血压、进行性肾损害，直到慢性肾功能衰竭。所以，对儿童，尤其婴幼儿的尿路感染要引起足够的重视。
小儿尿路感染预防：
强调尿筛查的重要性,及时发现病人，及时治疗。养成多饮水，不要憋尿的好习惯，并保持外阴部清洁。严格掌握插置导尿管的指征，尽量避免尿路器械检查。对频繁复发的尿路感染患者，要进行全面检查，做出诊断评价，须除外尿路梗阻及膀胱输尿管反流。