烧伤后急性肾功能衰竭简介：
烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因，休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒，血管紧张素Ⅱ，使肾血管收缩，肾脏缺血缺氧，肾小球虑过率降低，出现少尿甚至无尿。
烧伤后急性肾功能衰竭病因：
1、休克
烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因。休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒、血管紧张素Ⅱ，使肾血管收缩，肾脏缺血缺氧，肾小球虑过率降低，出现少尿甚至无尿。
2、毒性物质
严重的深度烧伤及败血症时产生有毒物质，包括游离的血红蛋白、肌红蛋白、细菌霉素均可直接或单位地加重肾损害。
3、抗生素
氨基糖甙类抗生素、多粘菌素Ｂ、磺胺类药物对肾脏有霉性反应。
4、其他原因
严重腹泻、热风疗法及应激性糖尿病等原因造成的脱水未及时纠正。休克期血容量补足前大剂量应用血管收缩剂或利尿可预发肾功不全。老年病人及伤前有肾脏病患者容量发生肾衰。
烧伤后急性肾功能衰竭症状：
肾功能衰竭主要是一个尿量的改变，按其病程的演变可以分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段。对本病的诊断主要有以下几点
1、少尿
补足血容量及水分后仍少尿，少尿应鉴别肾前性及肾后性。
2、尿比重低
固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。
3、氮质血症
尿尿素氮/血尿素氮＜14∶1，尿肌酐/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1
4、自由水清除率的测定
自由水清除率正常值是负值，越接近零值，说明肾功能损害越严重。自由水清除率比血液化学测定（BUN，Cr）敏感，有助于早期诊断。
5、滤过钠排泄分数FENa
肾功不全为功能性改变时，肾小管能大量地重吸收钠离子，FENa减少；而肾小管器质性改变时，对钠离子的重吸收能力明显下降，FENa增大，因而可通过FENa来推测肾小管对钠重吸入的能力，从而判断肾功不全的性质和程度，其计算公式为： 注：UNa尿钠（mmol）；Pna血钠（mmol）；
Cr肌酐清除率；PCr血肌酐（mg/dl）；
V尿量（L）；GFR肾小球滤过率；
UCr尿肌酐（mg/dl）；
FENa正常值1～3。
FENa＜1提示肾功能不全为肾前性或功能性的。FENa＞3提示急性肾小管损害，肾功不全为肾性的或器质性的。
烧伤后急性肾功能衰竭检查：
对于中重度烧伤的病人，应适当地进行下列检查
1、尿液检查 尿少、尿量≤17ml/h或<400ml/d，尿比重低，<1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+～+++，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞。
2、氮质血症 血尿素氮和肌酐升高。但氮质血症不能单独作为诊断依据，因肾功能正常时消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮/血肌酐≤10是重要诊断指标。此外，尿/血尿素〈15（正常尿中尿素200-600mmol/24h，尿/血尿素>20），尿/血肌酐≤10也有诊断意义。
3、血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。
4、尿钠定量 >30mmol/L。
滤过钠排泄分数（FENa）测定，该法对病因有一定意义。其值>1者为急性肾小管坏死，非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻。其值<1者，为肾前性氮质血症及急性肾小球肾炎。 五、纯水清除率测定 该法有助于早期诊断。
纯水清除率=尿量（1小时）（1-尿渗透压/血渗透压）
其正常值为-30，负值越大，肾功能超好；越接近0，肾功能越严重。
-25～-30说明肾功能已开始有变化。
-25～-15说明肾功能轻、中度损害。
-15～0说明肾功能严重损害。
烧伤后急性肾功能衰竭诊断：
1、肾前性与肾性
为避免治疗失误，必须鉴别肾前性和肾性肾衰，二者的区别见表1。 表1 肾前性及肾性功能衰竭的区别项 目肾前性肾 性尿常规基本正常蛋白阳性、沉渣异常尿比重>1．020<1．016尿渗透压（mOsm／L）>500<350尿钠 （mmol／L）<20>50尿／血肌酐>40<20钠排泄分数（FENa） * （%）<1>1肾衰指数（RFl） **<1>1 尿钠/血钠 ＊FENa = ----------------- X 100% 尿肌酐／血肌酐 尿钠 ＊＊RFI = ----------------- 尿肌酐／血肌酐
2、肾后性与肾性
X线腹部平片、B型超声、肾图可检查有无先天畸形或梗阻积水。疑有肾实质病变者，必要时可作肾活检。
3、非少尿型急性肾衰
约10％～30％患儿为非少尿型急性肾衰，病因多为氨基苷类药物中毒，创伤或烧伤后，宜定期监测血液生化改变。
烧伤后急性肾功能衰竭预防：
烧伤后急性肾功能衰竭的病死率较高，预防的重点在于防止并发症的产生
1、注意高危因素，感染是本病最常见的并发症，应严格监查并采取预防感染的措施。
2、积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生。
3、对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时用碳酸氢钠溶液250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。
4、在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米（速尿），以保护肾功能。甘露醇用量不宜超过100g。呋塞米 1-3g/d，可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺0.5~2ug/（kg×min）可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。
5、出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。
烧伤后急性肾功能衰竭并发症：
烧伤后急性肾功能衰竭的并发症与急性肾功能衰竭类似，主要有以下几种
（1）感染 是最常见、最严重的并发症之一，在本病中尤为常见。
（2）心血管系统并发症， 包括心律紊乱、心力衰竭、心包炎、高血压等。
（3）神经系统并发症 表现有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癫痫等。神经系统并发症与毒素在体内潴留以及水中毒、电解质紊乱和酸碱平衡失调有关。
（4）消化系统并发症 表现为厌食、恶心、岖吐、腹胀、呕血或便血等，出血多是由于胃肠粘膜糜烂或应激性溃疡所引起。
（5）血液系统并发症 由于肾功能急剧减退，可使促红细胞生成素减少，从而引起贫血，但多数不严重。少数病例由于凝血因子减少，可有出血倾向。
（6）电解质紊乱、代谢性酸中毒，可出现高血钾症、低钠血症和严重的酸中毒，是急性肾功能衰竭最危险的并发症之一。
在多尿期，患者每日尿量可达3000-5000ml，因大量水分和电解质的排出，可出现脱水、低钾、低钠血症等，，如果不及时补充，患者可死于严重的脱水和电解质紊乱。
进入恢复期血清尿素氮、肌酐水平恢复至正常，尿毒症症状消退，肾小管上皮细胞进行再生和修复，多数患者肾功能可完全恢复，少数患者可遗留下不同程度的肾功能损害。
烧伤后急性肾功能衰竭治疗：
由于结肠癌发生的梗阻，手术治疗目的是解除梗阻和根治癌肿。对于右半结肠癌梗阻，多数外科医生同意行一期次全切除吻合术。对左半结肠癌梗阻，越来越多的作者主张行一期急诊次全切除吻合术。Matsui总结153例左半结肠癌梗阻行一期次全切除吻合术，认为本手术可一期处理梗阻与肿瘤，术后恢复快，死亡率低（10.45%），并发症少（25.6）和无后遗症等优点。
为了提高手术成功率，许多作者加强了术前术中的肠道清洁工作。Terasaka报告5例用长的气囊管（240cm）治疗结肠癌引起的梗阻，将气囊管送至梗阻部位，5例术前减压效果均好，减压后腹胀明显好转，通过术前、术中减压和冲洗，可大大提高手术成功率和减少术后并发症。他认为长管的作用有以下几点
①术前、术中均可行肠道冲洗和减压；
②变急诊手术为择期手术；
③可行术前抗生素肠道准备；
④通过治疗使部分切除替代全切除；
⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子进入肝曲时间长是其缺点。有报道，左半结肠癌梗阻在术中应用顺行的结肠灌洗解除梗阻，变急诊为择期手术，效果良好。即从阑尾根部插入 -Foley气囊导管至盲肠内，气囊充气，阑尾则与导管扎紧，然后经导管注入生理盐水3000ml，最后1000ml中还可加入卡那霉素1g和0.5%甲硝唑200ml，使近端结肠腔清洗干净，肠腔内灌洗液全部排空，去除Foley导管，切除阑尾。通过以上处理，不但保证了一期切除的顺利进行，并可避免术中污染和术后感染的发生。国内一组报告45例直肠癌并发急性梗阻中，仅14例可行切除手术，无手术死亡。14例切除中4例为急诊一期切除，2例为分期切除，8例为非急症手术。一期切除4例中3例生存5年以上，分期切除2例均在5年内死亡，非急症手术8例中，4例生存5年。总之，不论急症或非急症，应尽量争取一期切除肿瘤，但对危重患者来说，癌性梗阻的有效治疗仍是近端结肠造口术。对那些不能手术切除或复发的结直肠癌引起的梗阻，为了减轻患者痛苦，有人报道用Nd-YAG激光行肿瘤局部切除，有短期疗效。对由胆石引起的结肠梗阻可经结肠镜取石，一般不需手术。
早期乙状结肠扭转的非手术治疗；自1947年Bruusguard首先介绍经乙状结肠镜插肛管进行乙状结肠扭转复位，成功率86%，死亡率 14.2%，从而为本病开辟了一条治疗途径。非手术复位不但可以减少手术死亡率，并为择期手术准备了时间，对年老体弱者尤其适宜。但由于顾虑引起肠穿孔或担心延误手术时期致肠坏死，直到60年代本法才广为采用，收到引人注目的效果。目前仍认为，在无肠狭窄者均应经乙状结肠镜插入肛管，肛管通过扭曲部即可迅速排出大量积气和粪水，扭转即可自行复位，病人症状可迅速解除，收到立竿见影的效果。肛管宜留置2～3d，以防早期复发。扭转解除10d后应行一期乙状结肠切除吻合术。近年来用纤维结肠镜行乙状结肠扭转复位较其他非手术复位成功率高，盲目性小，安全度大。它与经乙状结肠镜插管相比具有以下优点
①镜管细，病人易耐受；
②镜身软，不易损伤肠壁；
③光源强，视野清晰，可观察粘膜水肿程度；
④复位成功率高，乙状结肠镜复位失败者用纤维结肠镜复位可获成功；
⑤可将近侧结肠内气体完全吸净，减压彻底，一般不需留置肛管。
手术治疗：剖腹探查指征
①经非手术复位失败；
②有肠坏死或腹膜炎征象者；
③插镜时见肠腔内有血性粪水，或肠粘膜有坏死或溃疡形成。若扭转合并坏死时，必须行肠切除术，以作Hartmann手术为安全，因并发症少，死亡率低，且能充分切除已坏死的肠段。一期切除端端吻合，只适用于扭转结肠水肿与肠扩张不显著的病例。如病人全身情况尚好，无严重的腹膜炎，在血供良好的肠管上行切除吻合是安全的。
Ballantyne总结2228例乙状结肠扭转的病死率，肠管有生机者12.4%，绞窄者52.8%。因此，乙状结肠扭转要尽早处理，以免发生肠坏死。
胆石梗阻：<2.5cm结石常可由肠道自行排出，3cm直径结石可产生肠梗阻，有人报告24例胆石梗阻（结石直径2～4cm），23例行手术治疗，其中19例肠切开取结石13例剖腹探查，结石在结肠内，1例行小肠切除。只1例自行排出。
对急性假性结肠梗阻，过去多用保守治疗，如胃肠减压，纠正水电解质失衡，抗感染及肛管排气等，必要时行盲肠造术。近年来国内外许多作者报道用纤维结肠镜治疗此病获得成功。还有人认为，结肠未行肠道准备也可行纤维结肠镜检查，只需在检查前1h用1L水灌肠，冲出粪渣即可，检查时尽量少充气，不要盲目插管。如检查中发现肠粘膜缺血或出血应停止检查改作手术，以免发生穿孔。Gosche总结了9组共169例，行结肠镜减压共209次，其首次减压成功率平均为85%，复发率25%，病死率2%，需要进行手术减压者占13%。急性假性结肠梗阻手术适应证
①肠壁坏死及腹膜炎体征；
②盲肠直径>9cm或 12cm者，因易穿孔；
③保守治疗失败；
④严重呼吸困难；
⑤诊断有疑问者。盲肠直径和结肠减压的时机与死亡有直接关系。有一组资料表明，当盲肠直径>14cm时，其死亡、穿孔发生率达23%，死亡率为14%;而直径<14cm时，其坏死、穿孔和死亡率均为7%。发病后7d以上方进行结肠减者，其死亡率比发病后4d内手术者高出5倍。当结肠坏死或穿孔而行急症手术时，死亡率高达10%～50%。因此，早期诊断，及时减压，可降低死亡率。
总之，结肠梗阻的治疗方法多种多样，选用何种方式应根据患者全身及局部情况而定，没有固定不变的术式，每个人处理患者的经验和方法也不相同。因此，要结合自身条件，综合考虑，以求最佳疗效。创造条件争取一期切除吻合是当今治疗结肠癌性梗阻的趋势。