小儿甲状腺功能减低症简介：

小儿甲状腺功能减低症（简称甲减）是由各种原因影响下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，导致甲状腺激素合成或分泌不足；或因甲状腺激素受体缺陷所造成的临床综合征。根据病因和发病年龄可分为先天性甲低和获得性甲低两类，小儿时期多数为先天甲状腺功能减退症。先天性甲状腺功能低下症是由于先天性因素引起甲状腺素合成障碍、分泌减少，而导致患儿生长障碍，智力发育落后的疾病。其发病率居先天性代谢异常疾病的首位。

小儿甲状腺功能减低症原因：

1.甲状腺缺如或发育不全

甲状腺胚胎期发育异常是常见的原因。人类甲状腺于胎龄第4周左右出现，起源于第一、二咽囊之间的内胚层，开始是一个正中突出， 随着甲状腺发育过程， 甲状腺始基向下方伸展。至胚胎第8 周时达到颈部前方的正常位置。如果甲状腺发育过程中受到自身免疫病理过程的破坏，不能形成甲状腺或致发育不良， 结果造成甲状腺缺如或甲状腺发育不全， 于是甲状腺不能产生T4、T3 或减少。此外母体血液中结合的T4、T3不能通过胎盘，只有极少量具有生物活性的FT4、FT3 可以通过，但不能满足胎儿生长发育的需要。母体血液中甲状腺结合球蛋白又因受妊娠的影响而增加，因而FT4、FT3更加减少。如此少量的FT4、FT3更不能满足胎儿的需要，这样胎儿本身激素不足又不能靠母体供给，于是发生甲低。

2.异位甲状腺

甲状腺发育过程中向下伸展时停留在下降途中某部，腺体发育不良，功能减低，多见于舌下异位。由于甲状腺发育程度的不同， 甲低的临床表现变异较大，其中只有14.5~33%发生甲低。

3. 甲状腺激素合成障碍

在甲状腺激素合成的过程中任何环节中的酶缺陷均可导致甲低。由于激素合成障碍所致的甲低系常染色体隐性遗传性疾病，其同胞兄妹中将有25%受累，值得注意。另外由于碘有机化的缺陷导致Pendred 综合征，患者甲状腺肿大伴有神经性耳聋。此症也系常染色休隐性遗传病。

4.甲状腺激素转运缺陷

甲状腺激素进入血液后绝大部分与蛋白质结合， 极少部分为FT4、FT3。甲状腺激素籍载体蛋白运送到各组织发挥生理效能。结合的甲状腺激素与游离的甲状腺激素处于平衡状态，发挥生理效能的是游离甲状腺激素。当转运甲状腺激素的蛋白质合成缺陷时， 产生大量不适宜的碘化组氨酸，他们不能脱碘，而由尿中排出，使血中正常的甲状腺激素水平减低而致甲低。

5. 机体对甲状腺激素不敏感（激素不应症）

血液中T4、T3代偿性增多，并无异常的结合蛋白、但临床出现生长延迟、聋哑等甲低表现及现，这主要是甲状腺细胞膜上的TSH 受体或机体组织细胞内的甲状腺素受体的缺陷对甲状腺激素不敏感、不反应，TSH的分泌也不受升高的甲状腺激素的反馈作用， 这显示了下丘脑-垂体一甲状腺轴的正常反馈作用发生了障碍。

6. 暂时性甲低 临床上并不少见

（1）在新生儿甲低筛选中常见到，多见于未成熟儿、双胎儿及伴有严重感染的低体重儿。

（2）低T3综合征， 这是一种非甲状腺疾病影响了甲状腺功能，血清T3明显降低，T4低、TSH正常或高限，但临床无甲低表现。以上两点可能与甲状腺轴发育延迟有关， 随着原发病情的好转，甲状腺功能能逐渐恢复正常。

（3）母孕期服抗甲状腺药物和碘剂时间过久或剂量过大，这些药物都能通过胎盘到达胎儿，破坏了胎儿的甲状腺而致病。

7.地方性克汀病

见于地方性甲状腺肿流行地区， 主要是土壤、水源中缺碘， 母体碘入量不足， 使胎儿碘缺乏，甲状腺激素合成不足而致病。上述先天性甲低的发病病因中以甲状腺缺如、异位及甲状腺发育不全为主 。

小儿甲状腺功能减低症症状：

先天性甲状腺功能减低症

1.病史：注意甲低家族史，居住地甲状腺肿流行情况，母孕期服用碘制剂及甲亢药物，母孕期胎动少，过期产，出生体重偏大。

2.临床表现：症状出现早晚及轻重程度有很大区别。甲状腺缺如者于新生儿期即出现症状。有部分腺体的小儿在出生后半年才开始发病。

2.新生儿期表现：可有前囟大4cm×4cm，后囟0.5cm、身长偏低，胎便排出迟缓，便秘，生理性黄疸延长，少哭、哭声嘶哑低直、嗜睡，喂养困难、食少或不吸吮、咽下困难、呛奶，腹胀，脐疝，呆滞，体温不升，常在35℃以下，皮肤呈花斑状、凉且湿，额纹多，舌大、宽且厚， 呼吸道有粘液水肿致鼻塞及分泌物增多，面容臃肿状，鼻根低平、眼距宽，发际低，高血脂者可见面部白色皮脂腺疹，呼吸表浅、困难，甚至呼吸暂停； 心率缓慢，心音低钝。

2.幼儿及儿童期表现：多数在生后数月或1～2岁就诊，此时甲状腺素缺乏严重，症状典型。特殊面容有面部水肿，鼻梁低平，眼距宽，眼裂小，眼睑肿，唇厚，舌大且厚，常伸出口外，流涎。毛发枯黄、稀疏，干脆无光泽，前发际低，皮肤粗糙，以手足底尤为明显。皮肤与手掌、足底发黄但巩膜不黄，四肢伸侧及躯干可见毛囊角化，全身臃肿状，是为粘液水肿，非指凹性，颈背、手背、腹部等处明显。生长发育迟缓表现为不匀称性身材矮小，头大，颈短，四肢粗短，手足指、趾粗短呈铲形，躯干相对较长，上/下部量比例>1.5，前囟闭合晚，出牙延迟，牙小而稀。 运动发育落后表现为坐、爬、站、走均落后。 智能低下表现为表情呆滞，安静，对外界不感兴趣或无反应，智商低，记忆力、注意力均下降，听力下降，感觉迟钝，动作拙，嗜睡。其他表现还有腱反射减弱或消失，痛觉减弱；BMR低：体温低，畏寒，少汗，皮肤凉、出现憋气、心率慢、血压低，纳呆，腹膨隆，脐疝，便秘，大便干燥。可有甲状腺肿大：T合成酶缺陷者有不同程度甲肿。

因此，凡遇到以下情况应常规查甲状腺功能以确诊： 喂养困难、生长障碍、哭声低哑、体温不升，经常腹胀便秘、黄疸迟退、贫血、智力低下、顽固性低血糖，心包积液、原因不明的低电压，伴有过期产、巨大儿、脐疝。

　获得性甲状腺功能减低症

1.病史

起病较缓慢，发病年龄多在6 岁以后，以青春期女孩多见。

2.临床表现

甲状腺无痛性肿大较常见，多无主观症状，少数有颈部疼痛，吞咽困难，声音嘶哑，颈部压迫感。非缺碘区青春期甲状腺肿首先考虑本病。症状与发病早晚有关，3岁后发病者智力可正常，但精神迟钝，反应慢，嗜睡，记忆力及理解力均差，学习成绩下降，行动迟缓，表情呆，食欲低下，腹胀，便秘。生长迟缓或停滞，5-10%患儿有一过性甲亢症状如情绪激动，易怒，多动，多汗等，3～6月自行缓解。

体征：甲状腺弥漫性不同程度的肿大，质地中等，表面光滑，也可触及分叶状或小结节样感，面部呈臃肿，毛发稀少，缓脉，严重者粘液水肿，可合并心脏病，有心包积液。

因此建议有以下临床表现的患儿应作为HT疑似病例进行筛查，这些症状包括甲状腺大、身材矮小或身高增长缓慢、肥胖、乏力、纳差、多食易饥、怕冷、怕热多汗、心动过缓、心音低钝、心动过速、心音亢进、便秘、便频、反应迟钝、多言好动、焦躁易怒、注意力不集中、成绩差、面色苍白、皮肤干燥粗糙、皮肤及四肢末梢凉、颜面部及四肢水肿、头发稀疏、腹胀、眼球突出、腿疼、月经不调及糖尿病等。

小儿甲状腺功能减低症检查：

　辅助检查先天性甲低

1.先天性甲低新生儿筛查原则

新生儿的筛查都需要在出生2 ～4 d完成，如果没有条件（例如NICU的患儿或者在家分娩的早产儿等） ,至少在出生7d内完成。出生24～48h获取的样本可能出现假阳性结果，而且危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿可能出现假阴性结果。当临床症状和表现提示甲状腺功能低下时，无论新生儿筛查结果如何，都应当抽血查游离T4（FT4 ）和促甲状腺激素（TSH）。

筛查结果的分析

T4 降低合并TSH升高：CH可造成T4 降低，同时TSH升高。对筛查结果为T4 降低、TSH >40 mU·L - 1的婴儿应当立即进行血清确诊试验；同时应立即开始治疗，无需等待确诊试验结果。对TSH轻度升高未超过40 mU·L -1的婴儿，应当取另1个滤纸标本进行第2次新生儿筛查，约10%的CH患儿TSH水平在20～40 mU·L - 1 。T4 正常伴TSH升高：CH患儿在新生儿期的特征为TSH水平增高，而T4 和FT4水平可能正常；另外，暂时或持续的甲状腺功能异常，下丘脑-垂体轴发育延迟， 21-三体综合征等均可出现T4正常和TSH升高的筛查结果。这种情况是否需要治疗，目前尚有争议。虽然这类患儿在出生前几个月内TSH水平都可能出现增高，但是对于大于2周龄的患儿，当TSH水平仍高于10mU·L - 1是异常情况，应予治疗。未接受治疗的婴儿应该在2周和4周复查FT4 和TSH,如果结果仍异常应该开始治疗。T4 降低和TSH正常：有3% ～5%的新生儿出现T4 降低和TSH正常，这时T4 通常< 2 s,对新生儿来说< 10 μg·L -1（129 nmol·L - 1 ） ,可能提示有甲状腺功能低下。早产儿和一些危重疾病如心脏病患儿也较常见。可能是由于下丘脑不成熟（尤其是早产儿），蛋白结合功能紊乱如甲状腺素结合球蛋白缺乏症，中枢性甲状腺功能减退症，伴发TSH升高延迟的CH等原因导致。长期输入多巴胺或者应用大剂量糖皮质激素可以抑制TSH,导致T4水平降低。合并面正中线缺陷、低血糖症、小**或视觉障碍常提示下丘脑-垂体异常。合并垂体功能低下症和眼盲或者脑正中缺陷常提示视隔发育不良。对这类患儿的处理并不十分清楚。可选择滤纸试验随访，直至T4正常，或检测第2份血样本的FT4 和TSH水平。但是， FT4和甲状腺功能试验的结果常是正常的，除非是中枢性甲状腺功能减退症或TSH延迟增高，否则左旋甲状腺素（LT4 ）的治疗无任何益处。T4 降低伴TSH升高延迟：T4降低合并TSH升高延迟在低出生体质量和危重疾病新生儿中较常见，这类患儿的血清TSH可以在出生几周才升高至CH患儿水平。对这类患儿不推荐常规进行第2次筛查，但是， T4 水平非常低和具有甲状腺功能低下的高危因素（如家族遗传性的甲状腺激素合成不足、已有甲状腺功能低下的表现等）的婴儿必须进行血清FT4和TSH检测；单卵双生的双胞胎应在2周龄时取第2份血进行检验，因为脐血可能混合在一起影响筛查结果； 6 周后持续高促甲状腺素血症者应接受T4 替代治疗， 3岁时复查。暂时性TSH升高：暂时性甲状腺功能低下可能导致筛查结果异常，但TSH和T4 能恢复正常。暂时性甲状腺功能低下的原因包括母亲服用抗甲状腺素的药物；产前和产后碘摄取异常（碘摄入过多和碘缺乏）等；母亲有自身免疫性甲状腺疾病，并可能导致促甲状腺激素阻断抗体，通过胎盘转运给胎儿，但这种情况很少见。暂时性TSH升高一般不作处理。因母亲服用抗甲状腺药而导致的新生儿T4 和TSH 升高，1～3周能够自行恢复正常。

2.骨龄

6月以下应摄膝关节片，如股骨远端及腓骨近端未见骨化中心，说明胎儿期发育迟缓（胎儿38周时应出现此两个骨化中心，克汀病及早产儿可不出现）。其他年龄小儿可摄腕骨。

3.甲状腺B超及同位素扫描

怀疑甲状腺缺如或异位时需作此项检查

4.心电图

可有低电压、T波平坦、QRS波时间延长，心肌酶高。

5.血脂异常

胆固醇、甘油三酯增高，

　获得性甲低

1.甲功

病初甲状腺激素水平稍高，TSH正常，以后TSH增高而血T4正常或在正常下限，T3，FT4仍正常，此期为亚临床甲低，随病情发展甲状腺激素水平降低，TSH增高，为典型甲低表现。

2.甲状腺自身免疫性抗体

TMAb 及TGAb 增高。

3.甲状腺扫描

自身免疫性甲状腺炎特有的散在性低回声区。

4.细胞学检查

细针穿刺活检，桥本甲状腺炎的特征是甲状腺组织的破坏，甲状腺内有淋巴细胞浸润。细胞破坏达90%左右时，临床才出现甲低症状。

小儿甲状腺功能减低症鉴别：

先天性甲低应与21三体综合征（先天愚型）、佝偻病、软骨发育不良、粘多糖病I型、先天性巨结肠等鉴别。

自身免疫性甲状腺炎分3种状态：抗体（TG，TM）阳性，有或无甲肿，甲功正常；不同程度甲低表现，TSH持续升高，甲状腺肿大（典型的桥本）或无肿大（萎缩性甲状腺炎，有阻断性TRAb）；Graves病：表现为甲亢，甲功正常甚至转变为甲低（突眼伴甲低）。

下丘脑或垂体性甲低：T3、T4及TSH同时降低。

小儿甲状腺功能减低症并发症：

1.怕冷，皮肤干燥少汗，粗厚、泛黄、发凉，毛发稀疏、干枯，指甲脆、有裂纹，疲劳、嗜睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝，轻度贫血，体重增加。

2.脸色苍白而蜡黄，面部浮肿，目光呆滞，眼睑松肿，表情淡漠，少言寡语， 言则声嘶，吐词含混。

3.心率缓慢，心音低弱，心脏呈普遍性扩大，常伴有心包积液。

4.消化系统差，患者食欲减退，便秘腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。

5.肌肉收缩与松弛均缓慢延迟，常感肌肉疼痛、僵硬。骨质代谢缓慢，骨形成与吸收均减少。关节疼痛，活动不灵，有强直感，受冷后加重。

小儿甲状腺功能减低症预防：

1.供应足够的蛋白质和热量，能改善甲状腺功能，这是甲减的预防方法之一。蔬菜中韭菜、山药可以温阳健脾，瓜果类中胡桃肉可以补肾温阳，甲减患者宜多食用。

2.碘是制造甲状腺激素的原料，海产品含碘丰富。甲减患者甲状腺激素缺乏，多吃海产品既可以促进甲状腺激素的合成。

3.寒凉生冷之品如冷饮、苦瓜、西瓜、菊花茶等则少吃为好。

4.调整心态。

小儿甲状腺功能减低症治疗：

先天性甲低

治疗原则：早期诊断，早期治疗，终身服药，甲状腺素从小剂量开始，定期随访。新生儿一旦发现甲状腺功能低下应立即接受T4 治疗，以尽快恢复正常的甲状腺功能。治疗的时间和是否接受足够的治疗与神经系统后遗症相关。暂时性甲低者，一般需正规治疗1～2年后，停药1.5个月，再复查甲功，如正常，可停药。

药物及剂量：首选的治疗药物为LT4 （L-左旋甲状腺素钠，优甲乐），不推荐用三碘甲状腺原氨酸（T3 ） ,首次剂量10～15μg·kg- 1 ·d- 1 ,更高的首次治疗剂量（12～17 μg·kg- 1 ·d- 1 ）能够使血清T4 在3 d内恢复， TSH在2周内恢复到正常范围， 保持T4在正常上限（10~16ug/dl）。新生儿：10~15ug/kg.d;QD，婴儿：6～8 ug/kg.d，儿童：5~6 ug/kg.d，剂量需个体化。持续应用1个月，复查T4 和TSH，治疗2～4周首次复查；前6个月每1～2 个月复查1 次； 6 个月～3 岁每3 ～4 个月复查1次； 3岁以后每6～12个月复查1次。治疗目标：使TSH恢复正常水平； T3 和T4 保持在正常范围的较高水平（50%以上） 。

注意事项

（1）治疗期间避免食用大豆、纤维素和含铁丰富的食物，这些成分均能够影响T4 的生物利用度。

（2） 1周后复查FT4 ,以保证合适的血清T4 升高速度。

（3）治疗2周内T4应该至少升高至100 μg·L - 1 , FT4 升高至26 pmol·L - 1。TSH应该在1个月内恢复正常。

（4）LT4 的剂量应根据血清FT4、TSH水平和临床表现调整。

（5）在治疗的前3 d,血清总T4 和FT4 应在正常参考范围的较高水平（50%以上） ,血清TSH 应控制在0. 5 ～2. 0 mU·L - 1。

（6）神经垂体素（垂体后叶素）的抵抗作用可能延迟血清TSH的恢复，而导致患儿血清T4 水平正常或增高，而TSH却增高。对于这类患儿，用药剂量应根据血清T4 水平来调整。治疗中应监测药物过量：短期可有甲亢症状，长期（3~6月）过量可致骨质松，颅缝早闭甚至骨龄超前。为保证生长发育需要，应供给充分热卡及营养、VitD、钙剂等。

预后评估：如果患儿甲状腺扫描结果显示腺叶缺失或异位，甲状腺功能低下一般会持续终生。如果患儿TSH < 50 mU·L - 1 ,在新生儿期没有增加，则尝试在3岁后中断治疗，如果治疗终止后TSH增加，则甲状腺功能低下一般会持续终生。早期治疗者生长发育正常，骨龄在1~2岁时正常，大部分智能发育正常，少数较差。智能发育差的原因有：替代开始晚，L-T4量低，诊断时T4极低，其脑发育在宫内已受损严重。[4]

获得性甲低

无症状且甲状腺功能正常者不需治疗，部分可自行缓解。有甲状腺肿大伴TSH升高或T4低者给L-甲状腺素，100-300ug/d，维持TSH在正常范围，T4接近上限。部分病人需终身替代治疗。

对肿大明显致压迫症状的青春后期或成人，可手术治疗，术后替代治疗。