1.胎盘因素出血的处理

(1)若胎盘已剥离未排出,膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱,用手按摩使子宫收缩,另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。

(2)胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血,应人工徒手剥离胎盘。

(3)胎盘植入的处理:徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密,界线不清,难以剥离,牵拉脐带,子宫壁与胎盘一起内陷,可能为胎盘植入,应立即停止剥离,考虑行子宫切除术,若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶岭治疗,效果甚佳。

(4)残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时,可用大号刮匙清除。

(5)胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,可在静脉全身麻醉下,待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。

 2.子宫收缩乏力性出血的处理 加强宫缩是最迅速有效的止血方法,具体方法有:

(1)按摩子宫:助产者一手置于宫底部,拇指在前壁,其余四指在后壁,均匀有节律地按摩宫底;亦可一手握拳置于阴道前穹隆,顶住子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈,双手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止,按摩时应注意无菌操作。

(2)应用宫缩剂:按摩子宫同时,肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U,然后将缩宫素10-30U加人10%葡萄糖液500m1内静脉滴注,以维持子宫处于良好收缩状态。也可肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2mg(心脏病、高血压患者慎用),麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩,前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳。应用后效果不佳,可采用地诺前列酮0.5-1mg经腹或直接注入子宫肌层使子宫肌发生强烈收缩而止血。

(3)填塞宫腔:应用无菌纱布条填塞宫腔,有明显局部止血作用。方法为术者一手在腹部固定宫底,另手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送人宫腔内,自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小,警惕因填塞不紧,宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。

(4)结扎盆腔血管止血:主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。可采用①结扎子宫动脉上行支:消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇,轻轻向下牵引,在宫颈阴道部两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁,深入组织约0.5cm,如无效应迅速开腹,结扎子宫动脉上行支,即在宫颈内口平面距宫颈侧壁lcm处,触之无输尿管始进针,缝扎宫颈侧壁,进入宫颈组织约lcm,两侧同样处理,若见到子宫收缩则有效。2结扎髂内动脉:经上述处理无效,可分离出髂内动脉起始点,以7号丝线结扎。结扎后一般可见子宫收缩良好。此法可保留子宫,在剖宫产时易于实行。

(5)髂内动脉栓塞术:近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视。该法经股动脉穿刺,将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉,有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解的物质作栓塞剂,常用明胶海绵颗粒,在栓塞后2-3周可被吸收,血管复通。若患者处于休克状态应先积极抗休克,待一般情况改善后才行栓塞术,且应行双侧髂内动脉栓塞以确保疗效。

(6)切除子宫:应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术,若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。

3.软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。

(1)宫颈裂伤:疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若裂伤浅且无明显出血,可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断,若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,以减少日后发生官颈口狭窄的可能性。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时,可开腹行裂伤修补术。

(2)阴道裂伤:缝合时应注意缝至裂伤底部,避免遗留死腔,更要避免缝线穿过直肠,缝合要达到组织对合好及止血的效果。