不到一次 1—2次 3次及以上
Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？
较差 差不多 较好
a.与兄弟姊妹相处
b.与其他儿童相处
c.对父母的行为
d.自己工作和游戏
Ⅶ
（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）
未上学 □
不及格 中等以下 中等 中等以上
a.阅读课
b.写作课
c.算术课
d.拼音课
其他课（如历史、地理、常识、外语等）
e.
f.
g.
（2）你孩子是否在特殊班级？
不是 □
是 □，什么性质？
（3）你孩子是否留级？
没有 □
留过 □，几年级留级质？
留级理由：
（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？
没有 □
有问题 □，问题内容：
问题何时开始：
问题是否已解决？
未解决 □
已解决 □，何时解决：
第三部分：行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无这些表现，圈0。
1. 行为幼稚与其年龄不符 0 1 2
2. 过敏性症状（填具体表现） 0 1 2
3. 喜欢争论 0 1 2
4. 哮喘病 0 1 2
5. 举动向异性 0 1 2
6. 随地大便 0 1 2
7. 喜欢吹牛或自夸 0 1 2
8. 精神不能集中，注意力不能持久 0 1 2
9. 老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念（说明内容） 0 1 2
10. 坐立不安活动过多 0 1 2
11. 喜欢缠着大人或过分依赖 0 1 2
12. 常说感到寂寞 0 1 2
13. 胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 2
14. 常常哭叫 0 1 2
15. 虐待动物 0 1 2
16. 虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2
17. 好做白日梦或呆想 0 1 2
18. 故意伤害自己或企图自杀 0 1 2