儿童行为量表
第一部分：一般项目
儿童姓名：
性别：男□ 女□
年龄： 出生日期： 年 月 日
年级： 种族：
父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）
父亲职业：
母亲职业：
填表者：父□，母□，其他人 □
填表日期： 年 月 日
第二部分：社会能力
Ⅰ
（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
无爱好□
爱好： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？
不知道 较少 一般 较多
（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？
不知道 较低 一般 较高
Ⅱ
（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）
无爱好□
爱好： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？
不知道 较少 一般 较多
（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？
不知道 较低 一般 较高
Ⅲ
（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加□
参加： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
不知道 较差 一般 较高
Ⅳ
（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）
没有□
有： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？
不知道 较差 一般 较好
Ⅴ
（1）你孩子有几个要好的朋友？
无 1个 2—3个 4个及以上
（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？
不到一次 1—2次 3次及以上
Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？
较差 差不多 较好
a.与兄弟姊妹相处
b.与其他儿童相处
c.对父母的行为
d.自己工作和游戏
Ⅶ
（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）
未上学 □
不及格 中等以下 中等 中等以上
a.阅读课
b.写作课
c.算术课
d.拼音课
其他课（如历史、地理、常识、外语等）
e.
f.
g.
（2）你孩子是否在特殊班级？
不是 □
是 □，什么性质？
（3）你孩子是否留级？
没有 □
留过 □，几年级留级质？
留级理由：
（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？
没有 □
有问题 □，问题内容：
问题何时开始：
问题是否已解决？
未解决 □
已解决 □，何时解决：
第三部分：行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无这些表现，圈0。
1. 行为幼稚与其年龄不符 0 1 2
2. 过敏性症状（填具体表现） 0 1 2
3. 喜欢争论 0 1 2
4. 哮喘病 0 1 2
5. 举动向异性 0 1 2
6. 随地大便 0 1 2
7. 喜欢吹牛或自夸 0 1 2
8. 精神不能集中，注意力不能持久 0 1 2
9. 老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念（说明内容） 0 1 2
10. 坐立不安活动过多 0 1 2
11. 喜欢缠着大人或过分依赖 0 1 2
12. 常说感到寂寞 0 1 2
13. 胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 2
14. 常常哭叫 0 1 2
15. 虐待动物 0 1 2
16. 虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2
17. 好做白日梦或呆想 0 1 2
18. 故意伤害自己或企图自杀 0 1 2
19. 需要别人经常注意自己 0 1 2
0 1 2
21. 破坏家里或其他儿童的东西 0 1 2
22. 在家不听话 0 1 2
23. 在学校不听话 0 1 2
24. 不肯好好吃饭 0 1 2
25. 不与其他儿童相处 0 1 2
26. 有不良行为后不感到内疚 0 1 2
27. 易嫉妒 0 1 2
28. 好吃不能作为食物的东西（说明内容） 0 1 2
29. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容） 0 1 2
30. 怕上学 0 1 2
2
32. 觉得自己必须十全十美 0 1 2
33. 觉得或抱怨没有人喜欢自己 0 1 2
34. 觉得别人存心捉弄自己 0 1 2
35. 觉得自己无用或有自卑感 0 1 2
36. 身体经常弄伤，容易出事故 0 1 2
37. 经常打架 0 1 2
38. 常被人戏弄 0 1 2
39. 爱和出麻烦的儿童在一起 0 1 2
40. 听到某些实际上没有的声音（说明内容） 0 1 2
41. 冲动或行为粗鲁 0 1 2
42. 喜欢孤独 0 1 2
43. 撒谎或欺骗 0 1 2
44. 咬指甲 0 1 2
45. 神经过敏，容易激动或紧张 0 1 2
46. 动作紧张或带有抽动性（说明内容） 0 1 2
47. 做恶梦 0 1 2
48. 不被其他儿童喜欢 0 1 2
49. 便秘 0 1 2
50. 过度恐惧或担心 0 1 2
51. 感到头昏 0 1 2
52. 过份内疚 0 1 2
53. 吃得过多 0 1 2
54. 过份疲劳 0 1 2
55. 身体过重 0 1 2
56. 找不到原因的躯体症状： 0 1 2
a. 疼痛 0 1 2
b. 头痛 0 1 2
c. 恶心想吐 0 1 2
d. 眼睛有问题（说明内容。译注：不包括近视及器质性眼病） 0 1 2
e. 发疹或其他皮肤病 0 1 2
f. 腹部疼痛或绞痛 0 1 2
g. 呕吐 0 1 2
h. 其他（说明内容） 0 1 2
57. 对别人身体进行攻击 0 1 2
2
59. 公开玩弄自己的**器 0 1 2
60. 过多地玩弄自己的**器 0 1 2
61. 功课差 0 1 2
62. 动作不灵活 0 1 2
63. 喜欢和年龄较大的儿童在一起 0 1 2
64. 喜欢和年龄较小的儿童在一起 0 1 2
65. 不肯说话 0 1 2
66. 不断重复某些动作，强迫行为（说明内容） 0 1 2
67. 离家出走 0 1 2
68. 经常尖叫 0 1 2
69. 守口如瓶，有事不说出来 0 1 2
70. 看到某些实际上没有的东西（说明内容）
71. 感到不自然或容易发窘 0 1 2
72. 玩火（包括玩火柴或打火机——译注） 0 1 2
73. 性方面的问题（说明内容） 0 1 2
74. 夸耀自己或胡闹 0 1 2
75. 害羞或胆小 0 1 2
76. 比大多数孩子睡得少 0 1 2
77. 比大多数孩子睡得多（说明多多少。译注：不包括赖床） 0 1 2
78. 玩弄粪便 0 1 2
79. 言语问题（说明内容。译注：例如口吃不清） 0 1 2
80. 茫然凝视 0 1 2
0 1 2
82. 在外偷东西 0 1 2
83. 收藏自己不需要的东西（说明内容。译注：不包括集邮等爱好） 0 1 2
84. 怪异行为（说明内容。译注：不包括其他条已提及者） 0 1 2
85. 怪异想法（说明内容。译注：不包括其他条已提及者） 0 1 2
86. 固执、绷着脸或容易激怒 0 1 2
87. 情绪突然变化 0 1 2
88. 常常生气 0 1 2
89. 多疑 0 1 2
90. 咒骂或讲粗话 0 1 2
91. 声言要自杀 0 1 2
0 1 2
93. 话太多 0 1 2
94. 常戏弄他人 0 1 2
95. 乱发脾气或脾气暴躁 0 1 2
96. 对性的问题想得太多 0 1 2
97. 威胁他人 0 1 2
98. 吮吸大拇指 0 1 2
99. 过分要求整齐清洁 0 1 2
100. 睡眠不好（说明内容） 0 1 2
101. 逃学 0 1 2
102. 不够活跃，动作迟钝或精力不足 0 1 2
103. 闷闷不乐，悲伤或抑郁 0 1 2
104. 说话声音特别大 0 1 2
105. 喝酒或使用成瘾药（说明内容） 0 1 2
106. 损坏公物 0 1 2
107. 白天遗尿 0 1 2
108. 夜间遗尿 0 1 2
109. 爱哭诉 0 1 2
110. 希望成为异性 0 1 2
111. 孤独、不合群 0 1 2
112. 忧虑重重 0 1 2
113. 请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题： 0 1 2 0 1 2 0 1 2
一、 请检查一下是否每条都已填好
二、 请在你最关心的条目下划线
因子名称 项目条数 项目序号
男 性
1.分裂样 9 11、29、30、40、47、50、59、70、75
2.抑都 17 12、14、18、31、32、33、34、31、45、50、52、71、88、89、31、103、112
3.交往不良 8 13、65、69、71、75、80、86、103
4.强迫性 16 9、13、17、46、47、50、54、66、76、80、88、84、85、92、93、100A
5.体诉 9 49、51、54、56a、56b、56c、56f、56g、77
6.社交退缩 8 25、34、38、42、48、64、109、111
7.多动 11 1、8、10、13、17、20、41、61、62、64、79
8.攻击性 23 17、16、19、22、23、25、27、37、43、48、57、68、74、86、87
88、90、93、94、95、97、104
9.违纪 12 20、21、23、39、43、67、72、81、82、90、101、106
女 性
1.抑郁 18 11、12、30、31、32、33、34、35、38、45、50、52、71、75、88、103、111、112
2.社交退缩 11 13、42、65、69、75、80、87、88、102、103、111
3.体诉 14 2、4、7、51、54、56a-g、77、92
4.分裂强迫 11 9、18、40、66、67、10、76、84、85、91、100
5.多动 14 1、8、10、13、17、23、38、41、48、61、62、64、79、80
6.性问题 6 52、60、63、73、93、96
7.违纪 6 39、43、67、81、83、90
8.攻击性 25 3、7、14、16、19、21、22、23、25、27、33、37、41、48
68、74、86、87、88、93、94、95、97、104、109
9.残忍 7 5、15、16、20、21、37、57