儿童行为量表
第一部分：一般项目
儿童姓名：
性别：男□ 女□
年龄： 出生日期： 年 月 日
年级： 种族：
父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）
父亲职业：
母亲职业：
填表者：父□，母□，其他人 □
填表日期： 年 月 日
第二部分：社会能力
Ⅰ
（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
无爱好□
爱好： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？
不知道 较少 一般 较多
（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？
不知道 较低 一般 较高
Ⅱ
（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）
无爱好□
爱好： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？
不知道 较少 一般 较多
（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？
不知道 较低 一般 较高
Ⅲ
（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加□
参加： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
不知道 较差 一般 较高
Ⅳ
（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）
没有□
有： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？
不知道 较差 一般 较好
Ⅴ
（1）你孩子有几个要好的朋友？
无 1个 2—3个 4个及以上
（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？