小儿乙型肝炎病毒相关肾炎简介：
乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV—associatedglomendonephritis，HBV—GN）是我国儿童常见的继发性肾小球疾病之一，也是儿童期膜性肾病的主要病因。HBV—GN指由慢性乙型肝炎病毒感染导致的免疫复合物性肾小球疾病，临床上以不同程度蛋白尿为主要表现，可伴有镜下血尿。
小儿乙型肝炎病毒相关肾炎病因：
HBV是直径为 42～45nm的球形颗粒（dane颗粒），为DNA病毒，由双层外壳及内核组成，内含双股DNA及DNA多聚酶，其中一条负链为长链，约3.2kb，另一条正链是短链，约2.8kb，长链DNA上有HBsAg，HBcAg，HBeAg，DNA多聚酶和X蛋白，乙型肝炎病毒相关性肾炎中，沉积于肾小球毛细血管壁的主要是HBsAg和HBeAg，Ozawa和Hattor已分别从HBV-GN病人肾组织中洗脱并找到抗HBsAg抗体和抗HBeAg抗体；免疫电镜显示上述HBV抗原与免疫球蛋白是沉积在肾小球同一位点上的，这些结果均支持HBV-GN是由HBV抗原成分引起的一种免疫复合物性肾炎。
小儿乙型肝炎病毒相关肾炎症状：
临床特点：多在2—12岁发病，平均年龄为6岁，男童显著多于女童，可高达90%.临床大多表现肾病综合征（73%），有一些表现为非肾病范围蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿、高血压和肾功能不全较少。大多无肝脏病症状，有近半数患儿丙氨酸氨基转移酶升高。约半数患者c3降低，下降程度较轻。
小儿乙型肝炎病毒相关肾炎检查：
1.尿液
可出现血尿及蛋白尿，管型尿，尿蛋白主要为白蛋白。
2.血生化
往往有白蛋白下降，胆固醇增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可升高或正常，血浆蛋白电泳α2及β球蛋白升高，γ球蛋白则往往正常。
3.乙肝血清学标记和HBV-DNA
大多数病人为乙肝大三阳（HBsAg，HBeAg及HBcAb阳性），少数病人为小三阳（HBsAg，HBeAb及HBcAb阳性），单纯HBsAg阳性者极少，血中HBV-DNA一般阳性。
4. 免疫学检查
有人认为血IgG，IgA增高，但也有报道50多例HBV-GN膜性肾病患儿均无IgG和IgA增高，相反约1/3表现为血IgG降低，补体C3多轻度降低或为正常值下限， 肾活体组织检查是确定HBV-GN的最终手段，是诊断HBV-GN的必备条件，其他应常规做B超，心电图等检查。
小儿乙型肝炎病毒相关肾炎鉴别：
一、系统性红斑狼疮性肾炎（systemiclupuserythenlatosusnephritis，SLEN）是指有肾病临床表现和肾功能异常，或仅在肾活检时发现有肾小球肾炎病变的系统性红斑狼疮患者。系统性红斑狼疮是一种公认的自身免疫性疾病，其病变大多累及数个系统或器官。儿童LN 病变往往严重，难治病例较多。SLE部分病人以肾外症状为主肾损害轻；另一部病人则以肾损害为主要表现，肾外症状不明显，后者易误诊为原发性肾小球疾病。
二、 链球菌感染后的急性肾小球肾炎（poststreptococcalacuteglomerulonephritis）在小儿和青少年中发病较多，也偶见于老年人，男性发病率高于女性，约为2～3∶1。
小儿乙型肝炎病毒相关肾炎并发症：
小儿乙型肝炎病毒相关肾炎常伴发如下疾病：慢性肝炎，个别可发生肝功能衰竭，有腹水，肾功能不全、高血压、低蛋白血症等。
小儿乙型肝炎病毒相关肾炎预防：
本病预防关键在于积极防治乙型肝炎，特别是母婴垂直感染，近年对乙型肝炎疫苗研究取得较大进展，并已被列为计划免疫程序广泛应用，为乙肝防治创造良好条件，预防乙型肝炎的关键措施
1.接种乙型肝炎疫苗。
2.筛选供血者，使用一次性注射器。
3. 接触乙肝患者前注射疫苗，效果显著，接触乙肝患者后7天内肌注乙肝免疫球蛋白也有效，细田淑人对从HBe抗原阳性孕妇出生的新生儿，为防止母婴垂直感染，而接受乙肝疫苗接种者的长期随访观察，53例中47例（89%）5岁以后HBs抗体阳性，未发现HBs抗原阳性者，收到较好效果，相信在不久的将来，随着乙型肝炎的控制，本病发病率必将下降。
小儿乙型肝炎病毒相关肾炎治疗：
（一）一般治疗
由于儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎有一定的自发缓解倾向，轻症患儿推荐采用利尿消肿、抗凝等一般对症治疗也有可能获得缓解。
（二）抗病毒治疗
1.抗病毒治疗是儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要治疗方法[A/I]：抗病毒治疗适合血清HBV—DNA≥10’ 拷贝/ml（HBeAg阴性者血清HBV.DNA≥10\'拷贝/m1）伴血清ALT上升超过正常上限的2倍患者。存在大量蛋白尿，血清ALT水平在正常上限的2倍内，但HBV-DNA≥105拷贝/ml也可考虑抗病毒治疗
2.对儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎推荐采用重组干扰素抗病毒治疗 [A/I]
（1）疗效的预测因素：有下列因素者常可取得较好的病毒学应答①治疗前高丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平；
②HBV—DNA<2×108拷贝/ml;
③女性；④病程短；
⑤非母婴传播；
⑥对治疗的依从性好。其中治疗前HBV.DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素[A/I]。
（2）监测和随访：治疗前应检查肝肾功能、血常规、血糖、甲状腺功能、尿常规和尿蛋白定量，血清病毒学指标包括HBV—DNA基线水平；开始治疗后的第1 个月，应每1—2周检查1次血常规，以后每月检查1次；血肝肾功能包括ALT、天冬氨酸氨基转移酶（AST）等每月检查1次，正常后3个月1次；血清病毒学指标包括HBV.DNA和甲状腺功能每3个月检查1次；并定期评估精神状态，直至治疗结束。
（3）治疗剂量和疗程：儿童推荐剂量每次3—6MU/m2（≤10 MU/m2），每周皮下或肌注3次，疗程至少3个月。高剂量、长时间（12个月）干扰素（IFN）治疗效果好于普通剂量[A/I]。
（4）不良反应及其处理方法¨ 主要不良反应包括
①流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNq，或在注射IFN同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状，随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失[B/II a]。
②一过性骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤1.0×109/L，血小板<50×109/L，应降低IFNct剂量，1—2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对数<0.75×109/L，血小板<30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子（G.CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM.CSF）治疗[c/II a]。
③精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病，因此，使用IFN前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应，但对症状严重万方数据者，应及时停用IFN[C/1Ia]。
④干扰素可诱导自身抗体和自身免疫性疾病的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药[B/IIa]。
⑤其他少见的不良反应：包括肾脏损害、心律失常、缺血性心脏病和心肌病、视网膜病变、听力下降和问质性肺炎等，发生上述反应时，应停止IFN治疗 [B/II a]。
3.对不耐受或不愿意干扰素注射治疗的儿童HBV—GN可采用口服拉米夫定抗病毒治疗[B/I]：国内外随机对照临床试验表明[t3,1s.19]拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好，每日口服3 ms/kS可明显抑制HBV.DNA水平。HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗l、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、 17%、23%、28%和35%。治疗前ALT水平较高者，一般HBeAg血清学转换率也较高，治疗时间延长也提高HBeAg血清学转换率，但随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高（第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%）。拉米夫定治疗HBV.GN获得肯定疗效，但资料多来源于成人患者，儿童主要为少量病例报道。
①监测和随访：治疗前应检查血常规、肝肾功能、磷酸肌酸激酶、尿常规和尿蛋白定量，血清病毒学指标包括HBV—DNA基线水平；开始治疗后每月检查血肝肾功能、尿常规和尿蛋白定量1次，每3个月检查血清病毒学指标包括HBV.DNA 1次，1年以上检查HBV多聚酶基因YMDD氨基酸序列（酪氨酸-蛋氨酸。天门冬氨酸-天门冬氨酸）中有无核酸变异。据病情需要，酌情检测血常规和血清磷酸肌酸激酶[B/II a]。
②治疗剂量和疗程：儿童每日3 mr/kg拉米夫定一次顿服，疗程至少1年。无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，于治疗1年时仍可检测到HBV—DNA，或HBV—DNA下降不到2个数量级者，应改用其他抗病毒药治疗（可先重叠用药1—3个月）m1[B/II a]。
（三）糖皮质激素治疗
对儿童乙型肝炎病毒相关肾炎应以抗病毒治疗为主，在抗病毒治疗同时应慎用糖皮质激素治疗，不推荐单用糖皮质激素治疗 [B/IIb]。糖皮质激素治疗乙型肝炎病毒相关肾炎疗效有争议。对大量蛋白尿抗病毒治疗疗效欠佳或病理为膜增生性肾小球肾炎的HBV-GN可以在抗病毒治疗的基础上考虑加用糖皮质激素治疗。
（四）免疫抑制剂治疗 考虑到免疫抑制剂特别是细胞毒性药物激活HBV的潜在风险，对表现为膜性肾病儿童患者不推荐应用[B/IIb]。有报道联合应用拉米夫定和吗替麦考酚酯 （MMF）或来氟米特治疗成人HBV.GN安全有效，对表现为膜增生性肾小球肾炎的HBV—C.N可以在抗病毒治疗基础上加用免疫抑制剂治疗，不推荐单用免疫抑制剂治疗。
（五）免疫调节治疗 免疫调节治疗是治疗HBV-GN的重要方法之一，在抗病毒治疗同时应用免疫调节剂如胸腺肽可提高HBeAg血清学转换率。
（六）中医中药治疗 中医中药有一定肾脏和肝脏保护甚至抗病毒作用，在我国应用广泛，可辅助治疗儿童HBV·GN，但多数药物缺乏严 格随机对照研究，其治疗效果尚需进一步验证，不作为主要治疗手段Ⅲ1[B/Ⅱa]。